Formularz danych — Świadectwo Charakterystyki Energetycznej

Dane Inwestora / Zleceniodawcy

Imię i nazwisko / Nazwa firmy *

NIP / PESEL

Adres (ulica, nr)

Miejscowość, kod pocztowy

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

KROK 1Dane Projektu i Wybór Metodologii

1A · Metodologia i metoda obliczeń

Rozporządzenie (metodologia obliczeń) *

Rozp. MRiT z 13.04.2023 r. (obowiązujące od 28.04.2023) Rozp. MIiR z 27.02.2015 r. Rozp. z 03.06.2014 r. Rozp. z 06.11.2008 r.

Metoda wyznaczania charakterystyki energetycznej *

Metoda obliczeniowa Metoda zużyciowa (faktyczne zużycie paliwa)

Jeśli wybrana zostaje metoda zużyciowa — proszę wypełnić Tabelę Zużycia Paliwa (sekcja 2D). Sekcje dotyczące sprawności systemów (2A–2C) są wtedy nieobowiązkowe.

1B · Dane identyfikacyjne budynku

Nazwa / Opis budynku

Rok oddania do użytkowania *

Ulica i numer *

Nr lokalu

Miejscowość *

Gmina / Powiat

Województwo *

Kod pocztowy

1C · Charakterystyka budynku

Liczba kondygnacji nadziemnych

Liczba kondygnacji podziemnych

Kubatura budynku [m³]

Powierzchnia zabudowy Az [m²]

Pow. ogrzewana (Af) [m²] *

Pow. nieogrzewana [m²]

Pow. chłodzona (Ac) [m²]

Wysokość kondygnacji [m]

Systemy instalacyjne obecne w budynku *

Ogrzewanie (c.o.) Ciepła woda użytkowa (c.w.u.) Chłodzenie / Klimatyzacja Oświetlenie (budynek niemieszkaly) Wentylacja mechaniczna OZE (fotowoltaika, kolektory)

Dodatkowe informacje o budynku

Budynek zajmowany przez organ wymiaru sprawiedliwości / prokuratury / administracji publicznej Budynek nowo projektowany Budynek po modernizacji / termomodernizacji

1D · Lokalizacja i dane klimatyczne

Stacja meteorologiczna *

Strefa klimatyczna *

Temp. zewnętrzna obliczeniowa [°C]

Stacja aktynometryczna

KROK 1 / cd.Przegrody Budowlane — Współczynniki U

Dla każdej przegrody należy podać wszystkie warstwy materiałowe (od zewnątrz do wewnątrz). Program wyliczy Rc i U. Powielić tabelę dla każdej przegrody.

Lp.	Nazwa przegrody	Typ	Orientacja	Pow. [m²]	U obl. [W/m²K]	U maks. wymagane

Dla każdej przegrody nieprzezroczystej — warstwy materiałowe proszę opisać na oddzielnej kartce: materiał | grubość [m] | λ [W/mK]

Strefy cieplne — podział budynku

Nazwa strefy / pomieszczenia	Typ (ogrzewana/ nieogrzewana)	Temp. wewn. [°C]	Pow. [m²]	Kubatura [m³]	Uwagi

KROK 2Ogrzewanie i Wentylacja

2A · Wytwarzanie ciepła

2B · Regulacja ogrzewania

2C · Przesył ciepła (sieć przewodów c.o.)

Rodzaj instalacji ogrzewczej (przesył) *

Źródło w pomieszczeniu (piec kaflowy, kominek) — η=1,0 Ogrzewanie mieszkaniowe (wytwarzanie w lok. mieszk.) — η=1,0 Centralne wodne z lokalnego źródła — przewody zaizolowane w strefie ogrzewanej — η=0,96 Centralne wodne z lokalnego źródła — przewody zaizolowane w strefie nieogrzewanej — η=0,90 Centralne wodne — przewody bez izolacji w strefie nieogrzewanej — η=0,80 Ogrzewanie powietrzne — η=0,95 Obliczeniowo (podać dane przewodów):

Dane do obliczeń sprawności przesyłu (jeśli obliczeniowo):

DN [mm]	L [m]	Lokalizacja	Typ izolacji

Parametry wody

70/55°C regulowane 55/45°C 45/35°C

2D · Akumulacja ciepła (zasobnik c.o.)

Parametry zasobnika c.o. *

System ogrzewania bez zasobnika ciepła — η=1,00 Zasobnik 70/55°C w przestrzeni ogrzewanej — η=0,93 Zasobnik 70/55°C w przestrzeni nieogrzewanej — η=0,90 Zasobnik 55/45°C w przestrzeni ogrzewanej — η=0,95 Zasobnik 55/45°C w przestrzeni nieogrzewanej — η=0,93 Obliczeniowo (podać pojemność):

Pojemność zasobnika c.o. [dm³] * Lokalizacja zasobnika

W przestrzeni ogrzewanej W przestrzeni nieogrzewanej

Urządzenia pomocnicze systemu ogrzewania

Podać rodzaj urządzeń (pompy, wentylatory) — program wyliczy zapotrzebowanie na energię elektryczną

Urządzenie	Ilość [szt.]

Pow. pomieszczeń z regulowaną temp. Af [m²]

2E · Metoda zużyciowa — faktyczne zużycie paliwa (wypełnić jeśli wybrano metodę zużyciową)

System c.o. i c.w.u.

Rozdzielny (oddzielne liczniki) Wspólny (jeden licznik)

Rok	Zużycie c.o. [kWh lub m³ lub GJ]	Zużycie c.w.u. [kWh lub m³ lub GJ]	Zużycie łączne c.o.+c.w.u.	Jednostka

KROK 3Ciepła Woda Użytkowa (c.w.u.)

3A · Wytwarzanie ciepłej wody

3B · Instalacja przesyłu c.w.u.

Typ instalacji ciepłej wody *

Miejscowe podgrzewanie — brak obiegu cyrkulacyjnego Centralne — systemy bez obiegu cyrkulacyjnego Centralne — obiegi cyrkulacyjne z niezaizolowanymi pionami Centralne — obiegi cyrkulacyjne z zaizolowanymi pionami Centralne — obiegi cyrkulacyjne z ograniczoną pracą (timer) Obliczeniowo (podać dane przewodów):

Dane przewodów c.w.u. (jeśli obliczeniowo):

DN [mm]	L [m]	Lokalizacja	Typ izolacji

Temperatura przewodów c.w.u. [°C]

55°C (przepływ stały) 45°C

Liczba punktów poboru ciepłej wody

3C · Zasobnik c.w.u.

Parametry zasobnika c.w.u. *

Brak zasobnika — η=1,00 Zasobnik prod. przed 1995 — η=0,60 Zasobnik prod. 1995–2000 — η=0,65 Zasobnik prod. 2001–2005 — η=0,80 Zasobnik prod. po 2005 — η=0,85 Obliczeniowo (podać pojemność):

Pojemność zasobnika c.w.u. [dm³] Rok produkcji zasobnika Lokalizacja zasobnika

W strefie ogrzewanej W strefie nieogrzewanej

Urządzenia pomocnicze c.w.u.

Urządzenie	Ilość [szt.]

KROK 4Chłodzenie / Klimatyzacja (wypełnić tylko jeśli budynek jest chłodzony)

Pominąć jeśli budynek nie posiada instalacji chłodzenia / klimatyzacji.

KROK 5Oświetlenie (tylko budynki niemieszkalne)

Sekcję wypełnić wyłącznie dla budynków niemieszkalnych (biuro, szkoła, handel, szpital, itp.)

Parametry grup oświetleniowych pomieszczeń

Nazwa pomieszczenia / grupy	Pow. AL [m²]	Natężenie Em [lx]	Typ oprawy	Skuteczność ηz [lm/W]	Moc [W/szt.]	Ilość [szt.]

Odnawialne Źródła Energii (OZE)

Instalacje OZE w budynku

Kolektory słoneczne (c.w.u.) Fotowoltaika (PV) Pompa ciepła (jako źródło c.o./c.w.u.) Brak OZE

Parametry instalacji OZE

Moc PV / Pow. kolektorów [kWp lub m²]

Roczna produkcja energii [kWh/rok]

Udział energii z OZE w c.w.u. [%]

Dokumenty dostarczone / Uwagi audytora

Dokumenty dostarczone przez inwestora

Projekt budowlany / architektoniczny Projekt instalacji c.o. / c.w.u. Projekt instalacji elektrycznej / oświetlenia Faktury / rachunki za paliwo (min. 3 lata) Karty techniczne kotła / pieca Karty techniczne okien / drzwi Poprzednie świadectwo energetyczne Dokumentacja termomodernizacji Inne:

Uwagi i informacje dodatkowe zebrane podczas wizji lokalnej

FORMULARZ DANYCHŚwiadectwo Charakterystyki Energetycznej Budynku

FORMULARZ DANYCH
Świadectwo Charakterystyki Energetycznej Budynku